Valvulopathies et valves cardiaques causes, symptômes et traitement

  • introduction
  • Causes
  • classification
    • Insuffisance aortique
    • Sténose aortique
    • Insuffisance mitrale
    • Sténose mitrale
    • Insuffisance tricuspide / sténose tricuspide
    • Insuffisance pulmonaire / sténose pulmonaire
  • Les symptômes
  • complications
  • diagnostic
  • soins
  • Sources et bibliographie

introduction

Les valvulopathies sont des anomalies affectant une ou plusieurs valves du cœur et compromettant son fonctionnement. Les valves les plus touchées sont celles du côté gauche du cœur, à haute pression, c’est-à-dire la valve

  • mitral
  • et aortique.

Dans les pays industrialisés, les valvulopathies sont des cardiopathies moins courantes que d’autres maladies cardiaques telles que

  • maladie coronarienne,
  • insuffisance cardiaque
  • ou hypertension artérielle.

En revanche, dans les pays en développement, les maladies valvulaires rhumatismales restent très fréquentes, en particulier chez les jeunes adultes: il s’agit d’une infection pharyngée ou amygdalienne due à une bactérie appelée streptocoque bêta-hémolytique (pharyngite à streptocoque) qui peut se propager cardiaque (rhumatisme articulaire aigu), si elle n'est pas facilement reconnue et traitée aux antibiotiques.

Les valvulopathies sont plus fréquentes chez les personnes âgées et nécessitent une intervention chirurgicale grave, pas toujours facile à réaliser en raison du risque de complications possibles en raison de la présence de comorbidités liées à l'âge des patients..

Anatomie du coeur

Coeur (http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diagram_of_the_human_heart_%28cropped%29-it.png)

Dans notre cœur, il y a 4 valves cardiaques qui ont pour tâche de

  • réguler le passage du sang des oreillettes aux ventricules (sang entrant, afflux)
    • valve mitrale,
    • valve tricuspide,
  • et des ventricules aux gros vaisseaux sanguins (sang sortant, efflux):
    • valve aortique,
    • valve pulmonaire.

Sur le côté gauche du coeur, la valve mitrale permet la circulation du sang de l'oreillette gauche au ventricule gauche, tandis que la valve aortique permet le passage du sang du ventricule gauche à l'aorte.

Sur le côté droit du coeur, la valve tricuspide permet la circulation du sang de l'oreillette droite au ventricule droit, tandis que la valve pulmonaire permet le passage du sang du ventricule gauche aux artères pulmonaires.

Chaque valve a des volets (également appelés cuspides) qui s'ouvrent et se ferment sous le contrôle de la pression artérielle et de la contraction du myocarde, et permettent au sang de toujours couler de manière unidirectionnelle:

des oreillettes → aux ventricules → aux vaisseaux sanguins.

De cette façon, il est réglementé

  • grande circulation sanguine (systémique)
  • et la petite circulation sanguine (pulmonaire):

sur le côté gauche du cœur, le sang oxygéné qui coule du poumon à l'oreillette gauche et qui passe par les veines pulmonaires se dirige vers le ventricule gauche et vers l'aorte où il est distribué à tous les organes du corps; une fois épuisé en oxygène, le sang pénètre dans l'oreillette droite du cœur par les veines creuses, puis dans le ventricule droit et dans les artères pulmonaires par lesquelles il se dirige vers les poumons pour recharger les globules rouges et retourner au cœur..

Causes

Les valvulopathies, ou maladies et troubles qui affectent les valves cardiaques, reconnaissent diverses causes. En général, les causes principales incluent les anomalies congénitales (présentes à la naissance) ou acquises au cours de la vie comme:

  • malformations congénitales, telles que
    • Syndrome de Marfan,
    • Syndrome d'Ehlers-Danlos;
  • infections et inflammations, par exemple
    • endocardite,
    • syphilis,
    • rhumatisme articulaire aigu;
  • calcifications,
  • dégénérescence (athérosclérose) de la structure valvulaire liée au vieillissement,
  • traumatismes cardiaques,
  • maladies du muscle cardiaque,
  • maladies des gros vaisseaux,
  • ischémie, telle qu'un infarctus du myocarde,
  • maladies auto-immunes et rhumatologiques:
    • polyarthrite rhumatoïde,
    • spondylarthrite ankylosante,
    • Syndrome de Reiter,
    • ...

classification

Les maladies valvulaires peuvent être classées selon le schéma suivant:

  • insuffisance aortique,
  • sténose de la valve aortique,
  • insuffisance mitrale,
  • sténose mitrale,
  • insuffisance tricuspidienne,
  • sténose tricuspide,
  • insuffisance pulmonaire,
  • sténose pulmonaire,
  • valvulopathies combinées.

On en déduit que:

  • une valvulopathie peut toucher les 4 valves cardiaques de manière isolée ou combinée (2 valves ou plus ensemble),
  • le défaut de valve peut être essentiellement distingué en
    • insuffisance
    • ou sténose.
  • à insuffisance valvulaire Défaut dans la fermeture de la valvule cardiaque par lequel une partie du sang retourne à travers la valvule (régurgitation) .
  • à sténose cela signifie un rétrécissement du diamètre de la valve cardiaque, de sorte que le sang coule difficilement car il doit le faire par un passage plus petit.

Dans les cas combinés, les deux défauts coexistent.

Faisons maintenant un bref exposé sur ces maladies valvulaires et sur les effets de ces anomalies valvulaires sur le cœur et sur notre organisme..

Insuffisance aortique

Elle est causée par une maladie primitive affectant les lambeaux de la valve aortique ou la première partie de l’aorte. Certaines personnes naissent avec une valve aortique défectueuse comportant un ou deux volets (cuspides) au lieu des trois normales, ce qui provoque une fermeture incomplète de la valve elle-même au passage du sang. Dans d’autres cas, la valve a 3 cuspides mais ceux-ci peuvent être modifiés au cours de la vie en raison de

  • les maladies auto-immunes,
  • maladies dégénératives,
  • anévrisme / dilatation de l'aorte,
  • infections (endocardite infectieuse),
  • ...

Cela affecte le flux sanguin normal du ventricule gauche à l'aorte à travers la valve défectueuse avec un retour possible de sang dans le ventricule. Dans les formes chroniques, le ventricule gauche a le temps de s'adapter progressivement à la surcharge de sang provenant de l'oreillette gauche et de l'aorte (régurgitée) et l'insuffisance cardiaque peut se manifester tardivement; dans la forme aiguë, l'adaptation n'a pas lieu, ce qui entraîne une augmentation de la pression ventriculaire gauche, un œdème pulmonaire et une diminution du débit cardiaque avec insuffisance cardiaque .

Dans les formes aiguës apparaissent les symptômes d'insuffisance cardiaque et de choc cardiogénique, la forme chronique peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années et se manifester avec le temps par des troubles respiratoires à bout de souffle après un effort physique ou au repos nocturne.

La chirurgie est une procédure obligatoire dans les cas de formes symptomatiques aiguës et chroniques.

Sténose aortique

Chez un homme en bonne santé, la valve aortique a une surface comprise entre 2,5 et 3,5 cm.2.

Lorsque cette valve se contracte de ¼ par rapport à la normale, les premiers signes de fatigue cardiaque peuvent apparaître en raison de la difficulté à faire passer le sang du ventricule gauche à l'aorte. Lorsque le retrait détermine une surface libre inférieure à cm2, la sténose est considérée comme grave: le cœur devra travailler plus fort pour pomper le sang oxygéné vers le reste du corps et des symptômes apparaissent même au repos, tels que

  • angine de poitrine,
  • troubles respiratoires et syncope (évanouissement),
  • mort parfois soudaine.

Les causes de la sténose aortique peuvent être congénitales ou acquises. Les plus courantes sont les anomalies congénitales (valves bicuspides) ou la dégénérescence valvulaire (sclérose) liées au vieillissement causé par le dépôt de sels de calcium le long des lambeaux de la valve, qui les rendent raides et étroits..

Le remplacement valvulaire est indiqué en cas de symptômes aggravants ou de déficience du ventricule gauche.

Insuffisance mitrale

Elle se caractérise par une fermeture incomplète de la valve mitrale avec un retour partiel du sang (régurgitation) du ventricule gauche à l'oreillette gauche. Le sang, dunqu, perd ainsi son unidirectionalité qui le pousserait à toute contraction ventriculaire directement dans l'aorte. Il en résulte une dilatation de l'oreillette gauche et une dilatation / hypertrophie du ventricule gauche qui peuvent initialement compenser le flux sanguin dû à la régurgitation, avant l'apparition d'une insuffisance cardiaque..

Il existe 2 formes, l'une aiguë avec apparition soudaine et l'autre chronique. Certaines causes sont communes aux deux formes et comprennent:

  • prolapsus de la valve mitrale,
  • collagénopathies,
  • maladies rhumatismales cardiaques,
  • CHD,
  • endocardite infectieuse

pour n'en nommer que quelques-uns. Un traumatisme, un infarctus ventriculaire gauche ou un tableau d'un œdème pulmonaire aigu ou d'un choc peuvent être associés à des formes aiguës d'insuffisance mitrale.

Le patient se plaint des mêmes maux que ceux présents même en cas de sténose mitrale, bien que de nature plus bénigne: il sera fatigué, difficilement à cause d'efforts physiques. Ils peuvent se manifester

  • palpitations,
  • douleur à la poitrine,
  • fibrillation auriculaire
  • ou des signes d'infections et / ou d'œdème pulmonaire

dans les formes aiguës.

Sténose mitrale

C'est un rétrécissement des folioles de la valve mitrale qui rend difficile le passage du sang de l'oreillette au ventricule gauche ou du sang oxygéné des poumons..

La principale cause est une infection des poumons causée par la bactérie streptocoque qui se propage au cœur. Les autres causes sont:

  • endocardite,
  • dégénérescence liée au vieillissement,
  • maladies congénitales.

Le patient peut être

  • asymptomatique en cas de sténose légère (zone de la valve comprise entre 4 et 2 2)
  • ou présentent des symptômes plus graves en cas de sténose modérée (zone de la valve comprise entre 2 et 1 2) ou sévère (avec une surface de valve inférieure à 1 2).

Ceux-ci comprennent:

  • faiblesse,
  • douleur à la poitrine,
  • respiration sifflante au repos et / ou sous stress,
  • troubles du rythme,
  • signes d'infection pulmonaire ou d'hypertension pulmonaire
  • et fibrillation auriculaire.

Les formes sévères nécessitent une intervention chirurgicale.

Insuffisance tricuspide / sténose tricuspide

Ce sont des défauts plus rares de la valve tricuspide comparés aux formes vues ci-dessus. La valve permet normalement le passage du sang de l'oreillette au ventricule droit pendant la systole cardiaque.

L’incontinence valvulaire tricuspide se manifeste habituellement dans une valvule normale en raison d’une dilatation du ventricule droit, par exemple chez les patients

  • hypertension pulmonaire,
  • insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement du ventricule droit,

et moins fréquemment avec

  • endocardite ou
  • anomalies congénitales.

La sténose tricuspide a une origine principalement rhumatismale.

Le médecin entend rarement le murmure de l'insuffisance tricuspide, souvent absent; la plus courante est la découverte clinique d'une distension de la veine jugulaire du cou accompagnée de pulsations (importante en cas de sténose). D'autres signes recherchés lors de l'examen médical sont

  • distension abdominale,
  • foie élargi
  • et gonflement des jambes.

En cas de sténose tricuspidienne peut être présent:

  • sensation de gêne dans le cou,
  • fatigue,
  • peau froide et douleurs dans la partie supérieure droite de l'abdomen (foie).

Le diagnostic est généralement posé lors d’un examen échocardiographique réalisé pour d’autres raisons..

L'insuffisance tricuspidienne est généralement bien tolérée, seuls les cas graves nécessitent une réparation chirurgicale. Même chose pour la sténose tricuspide: elle est de nature bénigne et ne nécessite pas de traitement spécifique, à l’exception des diurétiques et des antagonistes de l’aldostérone. La chirurgie est rarement nécessaire.

Insuffisance pulmonaire / sténose pulmonaire

L'insuffisance pulmonaire est une incontinence de la valve pulmonaire qui provoque un retour sanguin anormal (régurgitation) de l'artère pulmonaire au ventricule droit au cours de la diastole cardiaque. Cela provoque une dilatation du ventricule droit et finalement une insuffisance cardiaque droite.

L'hypertension artérielle pulmonaire est la cause la plus fréquente, aussi le traitement vise-t-il à traiter la cause sous-jacente plutôt que le remplacement de la valve par une intervention chirurgicale.

Un rétrécissement de la valve pulmonaire a cependant presque toujours une origine congénitale: tétralogie de Fallot, syndrome de Noonan, etc. Les enfants sont généralement asymptomatiques et seuls des adultes peuvent présenter des troubles tels que

  • syncope,
  • angine de poitrine
  • et dyspnée (également avec sténose aortique).

La valvuloplastie est recommandée dans tous les cas, symptomatique ou non.

Les symptômes

Les maladies valvulaires peuvent être asymptomatiques. Ce sont des formes d'entité bénigne et d'évolution lente, pour lesquelles le patient, bien que présentant un défaut valvulaire pendant longtemps, ne présente pas de trouble..

Dans d’autres cas, cependant, dus par exemple à une infection ou à une crise cardiaque, l’apparition peut être aiguë et soudaine avec des symptômes tels que

  • sensation de fatigue,
  • vertiges,
  • pâmoison,
  • angine de poitrine (douleur à la poitrine),
  • palpitations,
  • essoufflement,
  • gonflement des jambes et des pieds, ou d'autres parties du corps.

Pour chaque valvulopathie, il existe 3 degrés de déficience valvulaire:

  1. doux avec symptômes absents ou épisodiques,
  2. modéré avec des symptômes persistants de fatigue cardiaque surtout en cas de stress,
  3. sévère dans lequel des symptômes graves apparaissent, même au repos, tels que
    • troubles respiratoires,
    • aggravation de l'asthénie
    • oedèmes en déclin qui compromettent la qualité de vie du patient ou complications telles qu'une insuffisance cardiaque ou la mort subite.

Le traitement est modulé en fonction de la sévérité de l'insuffisance / sténose valvulaire.

complications

Un dysfonctionnement d'une valve cardiaque peut entraîner le développement d'une série de complications, en relation avec

  • gravité du déficit de la valve,
  • valve impliquée,
  • cause déclenchante,
  • type de déficit:
    • sténose,
    • insuffisance.

Les complications possibles incluent:

  • insuffisance cardiaque droite ou gauche,
  • déficit de contraction du muscle cardiaque,
  • hypertrophie du ventricule du coeur (droite / gauche),
  • dilatation des cavités cardiaques et / ou des gros vaisseaux (aorte, veine cave),
  • embolie pulmonaire,
  • œdème pulmonaire,
  • troubles du rythme,
  • coup,
  • décompensation hépatique,
  • mort subite cardiaque.

diagnostic

La collecte des antécédents cliniques du patient est la première étape pour parvenir à un diagnostic de valvulopathie, pour évaluer les symptômes ainsi que les comorbidités et les médicaments pris..

Le patient est interrogé sur son mode de vie, sur:

  • alimentation,
  • habitude de fumer,
  • consommation d'alcool et / ou de spiritueux,
  • usage de drogue,
  • activité de travail,
  • pratiques sportives,
  • familiarité pour les maladies cardiaques.

Le patient est également interrogé sur tout symptôme, tel qu'un essoufflement ou une fatigabilité facile, qui pourrait avoir contribué à une modification et / ou à une limitation des performances de ses activités quotidiennes..

Certains patients, en particulier s'ils souffrent d'une maladie valvulaire pendant longtemps, peuvent avoir du mal à distinguer un symptôme et à le signaler à leur médecin, car dans les états chroniques, une sorte d'adaptation à la symptomatologie peut se produire: des escaliers ou une petite promenade près de chez moi mais je souffre de cette fatigue depuis un certain temps, je peux commencer à croire que c'est "normal".

Les causes et le degré de limitation fonctionnelle ne doivent pas être négligés par le médecin chargé de les rechercher et de les écrire..

Une simple soupçon de valvulopathie peut déjà être posé avec la simple utilisation d'un phonendoscope, si la présence d'un souffle pathologique est détectée..

  • En cas d'insuffisance / sténose tricuspidienne, la respiration peut être plus intense si le patient est amené à effectuer des manœuvres facilitant le retour veineux vers le cœur, telles que l'effort, l'inspiration et la levée des jambes. On le trouve dans la partie inférieure du sternum, à gauche près de l'estomac.
  • En cas d'insuffisance aortique / de sténose, les manœuvres qui augmentent la contractilité du ventricule gauche (levée des jambes, accroupie, relaxation après Valsalva) augmentent l'intensité de la respiration. Il est détecté sur la poitrine gauche, près de l'aisselle.
  • Dans les défauts de la valvule mitrale, un souffle pathologique se fait entendre au sommet du cœur (une ouverture typique diastolique) qui peut irradier à l'aisselle gauche et qui augmente en intensité avec la poignée de main ou la manœuvre accroupie, diminue d'intensité à pied ou avec la manœuvre de Valsalva.
  • En cas de défauts affectant la valve pulmonaire, le souffle pathologique est ausculté au centre de la poitrine, dans la partie supérieure du sternum. Augmentation de l'intensité en retenant la respiration du patient, de préférence en position assise.

Lors de l'auscultation du coeur, le médecin doit tenir compte de certaines situations particulières, telles que

  • patients sous traitement anticoagulant chronique: envisager la présence possible de thromboembolie ou de saignements,
  • patients porteurs de valvules prothétiques: évaluer toute variation possible de l'intensité des souffles cardiaques et des sons produits par la valvule prothétique,
  • patients asymptomatiques: considèrent que l'ampleur des symptômes ne correspond pas toujours au degré de gravité d'une valvulopathie; il est donc possible qu'une valvulopathie sévère se manifeste par une respiration faible (en particulier en présence d'insuffisance cardiaque).

En plus de recueillir les antécédents médicaux du patient et son examen cardiologique, le médecin doit:

  • un électrocardiogramme (ECG),
  • une radiographie pulmonaire,
  • un échocardiogramme avec EcoColor-Doppler.

L’ECG permet d’évaluer la présence de tout rythme cardiaque anormal (arythmies).

Les radiographies thoraciques bidimensionnelles mettent en évidence un élargissement possible des cavités cardiaques et / ou analysent la structure des vaisseaux sanguins pulmonaires (en particulier chez les patients présentant des difficultés respiratoires)..

L'échocardiogramme est l'examen qui permet de poser un certain diagnostic de valvulopathie, d'évaluer son degré de gravité et donc de fournir un pronostic. Il peut être effectué de deux manières:

  • transthoracique (standard),
  • transoesophagien (dans des cas particuliers).

Cet examen vous permet d'étudier toutes les valves cardiaques et l'aorte et d'obtenir des informations utiles sur:

  • la taille de la valve cardiaque (y a-t-il un retrait ou la surface de la valve est-elle de taille standard?),
  • le flux sanguin qui traverse la valve cardiaque, ainsi que son gradient de pression et sa vitesse maximale, en utilisant la technique de l'éco-colordoppler (existe-t-il un flux sanguin régulier ou une régurgitation ou une insuffisance sanguine?),
  • signes d'hypertrophie du ventricule droit ou gauche (existe-t-il un épaississement du ventricule gauche ou du mur droit?),
  • la faisabilité ou non d'une intervention chirurgicale (existe-t-il des conditions préalables à la réparation chirurgicale de la valve?).

Les autres tests de diagnostic pouvant être utilisés de manière spécifique sont:

  • ECG de stress,
  • échocardiogramme de stress,
  • test de stress,
  • cathétérisme cardiaque,
  • résonance magnétique cardiaque,
  • TAC,
  • angiocardioscintigrafia,
  • des biomarqueurs, tels que le taux sérique de peptide natriurétique cérébral,
  • angiographie coronaire,
  • analyse génétique.

soins

Pour traiter au mieux une valvulopathie, nous avons besoin d'une collaboration étroite entre plusieurs personnalités professionnelles. Nous pourrions parler d'une "équipe de contrôle du coeur" composée d'experts:

  • cardiologue,
  • chirurgien cardiaque,
  • radiologue,
  • anesthésiste
  • et un médecin généraliste, gériatre ou interventionniste.

Les formes légères et asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement médical.

Dans ces cas, il est conseillé au patient de se soumettre périodiquement à des contrôles cardiologiques afin de surveiller le déficit de la valvule afin d'intervenir uniquement en cas de détérioration..

En présence de symptômes modérés mais persistants, un traitement médicamenteux doit être mis en place avec

  • diurétiques,
  • inhibiteurs de l'ECA,
  • antibiotiques (au cours d'infections),
  • anti-coagulants,
  • antiarythmique,
  • vasodilatateurs

réduire la charge de travail du cœur, stabiliser les symptômes et prévenir les risques de progression de la maladie et / ou de complications, tels que les infections, l'embolie pulmonaire et les arythmies.

Le médecin donnera également des suggestions sur le mode de vie que devrait suivre chaque patient valvulaire, tel que

  • arrêter de fumer,
  • consommation modérée d'alcool,
  • n'abuse pas de la table,
  • prenez vos médicaments régulièrement,
  • établir des activités physiques praticables.

chirurgie

La chirurgie est une option dans le cas de défauts valvulaires graves, de sorte que les médicaments seuls ne sont pas en mesure de limiter les troubles et de garantir au patient une qualité de vie acceptable..

La présence de symptômes sévères et persistants est une indication chirurgicale, mais ce n’est pas le seul; d'autres facteurs doivent être pris en compte, tels que:

  • si la valvulopathie est sévère,
  • si les symptômes sont dus à une maladie valvulaire ou à d'autres maladies concomitantes,
  • quelle est l'espérance de vie du patient,
  • quelle est la qualité de vie du patient: il vit bien ou est sévèrement limité dans l'exercice de ses activités quotidiennes courantes?,
  • ce que veut le patient: il veut subir une intervention chirurgicale?,
  • si les avantages de la chirurgie sont supérieurs aux risques possibles de complications graves,

et enfin, de l'équipe médicale qui doit être composée de personnel dûment formé au traitement chirurgical des valvulopathies

Une valve défectueuse peut être réparée ou remplacée par une prothèse.

Les techniques de réparation comprennent:

  • valvuloplastie percutanée à ballonnet: un cathéter passe dans un vaisseau sanguin de la cuisse et atteint le cœur, près de la valve. Au bout du cathéter se trouve un ballon qui gonfle pour élargir la sténose;
  • réparation d'une partie de la valve avec des techniques mini-chirurgicales telles que
    • remodelage de la vanne avec retrait de la partie de volet défectueuse / déformée
    • remplacement des cordons tendineux valvulaires;
    • anuloplastie ou suture autour de la valve d'un anneau de renforcement supportant la partie de valve affaiblie;
    • commissurotomie, avec des coupes chirurgicales de la partie des folioles valvulaires épaissies;
    • pièce de tissu, à appliquer dans la partie endommagée de la valve.

Dans d'autres cas, une intervention chirurgicale est nécessaire pour remplacer la valvule cardiaque défectueuse par une prothèse valvulaire. Il existe deux types de prothèses valvulaires:

  • mécanique (en carbone, à durée illimitée),
  • biologique (homogreffe, autogreffe pulmonaire et bioprothèse; ils sont dérivés de péricarde de cadavre ou d'animal (bovin, porcin, équin) et ont une durée limitée (environ 10 ans)).

Un patient avec un implant de remplacement de valve mécanique devrait suivre un traitement anticoagulant à vie; dans le cas de prothèses biologiques, l'anticoagulant à vie n'est administré que dans des cas particuliers (tels que la présence de fibrillation auriculaire) .

Les dispositifs les plus répandus implantables par cathéter trans sont constitués de tissu péricardique monté sur un stent métallique dilatable à ballonnet ou sur un stent auto-expansible en nitinol.

Sources et bibliographie

  • Groupe de travail commun sur le traitement des maladies valvulaires de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de l'Association européenne de chirurgie cardiothoracique (EACTS).